Por: Antonieta Dias (*)

A varfarina é um potente anticoagulante, que está indicada principalmente no tratamento dos doentes que padecem de fibrilação auricular, para a prevenção do tromboembolismo pulmonar e venoso, nos doentes que têm antecedentes de trombose ou embolia, bem como nos portadores de próteses valvulares cardíacas artificiais.A hipocoagulação oral é um tratamento destinado a diminuir a capacidade de coagulação do sangue, cujo objectivo é minimizar a formação de coágulos sanguíneos “trombos”, responsáveis por provocarem doenças graves, designadamente acidentes vasculares cerebrais ou tromboembolismo pulmonar.

A varfarina é ministrada por via oral em comprimidos, sendo a posologia prescrita de forma individualizada para cada paciente de acordo com os valores do INR e da taxa de protrombina.

A dose inicial a ser ministrada deve ser de 2.5 mg a 5 mg por dia, ajustada aos resultados do INR, sendo na maioria dos casos a manutenção com doses de 2.5 mg a 10 mg/dia.

Tem como efeito a inibição dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K.

O tempo de tratamento também deverá ser prescrito de forma individualizada, cuja periodicidade de tratamento vai depender da patologia em si.

O efeito adverso mais frequente desta terapêutica é a hemorragia, que pode surgir em qualquer local do corpo, nomeadamente como epistaxis (sangramento na região nasal), hematúria(presença de sangue na urina), equimoses e hematomas dispersos pelo corpo, feridas muito sangrantes, que poderão conduzir a anemia.

Outros efeitos adversos destes fármacos incluem a queda de cabelo, dispepsia (náuseas, vómitos, aerocolia), diarreia, dor abdominal, dor de cabeça, toracalgias, urticária, cansaço, intolerância ao frio ou ainda perda da consciência.

Este medicamento faz com que o sangue se torne mais fino diminuindo o efeito da coagulação do mesmo, interferindo assim na inibição de formação de trombos ou coágulos, sendo prescrito com o objetivo de prevenir os acidentes vasculares cerebrais ou outras patologias, que pela sua gravidade podem deixar sequelas graves nos doentes oumesmo provocar acidentes fatais.

A varfarina não deve ser ministrada nas primeiras vinte e quatro horas antes ou após cirurgia ou parto, nas ameaças de abortamento, nos doentes que sofrem de doenças hepáticas ou renais graves, na hemofilia, nos aneurismas cerebrais ou aórticos, nas situações de hemorragia, nas feridas ulcerativas ou abertas, na lactação ou gravidez, nas úlceras ativas gastro intestinais, nas situações de endocardite bacteriana, ou hipertensão não controlada, nos doentes que não têm possibilidade de realizar o controlo do fármaco em laboratórios fiáveis, nas crianças e nas situações em que existe risco de hipersensibilidade ao fármaco.

Os idosos, os doentes com deficiência de vitamina K e os doentes com hipertireoidismo, exigem cuidados especiais, sempre que se tem que instituir esta terapêutica.

Nos casos em que ocorram situações hemorrágicas  graves deve-se interromper a varfarina e ministrar um anticoagulante.

Nas alterações ponderais também há necessidade de ajuste farmacológico da dose.

Estes medicamentos quando utilizados exigem um controlo laboratorial periódico, sendo a análise do sangue para determinar as concentrações, designada por INR, sendo o parâmetro normal de INR um.

Nos doentes que estão hipocoagulados os valores do INR exigido deve estar compreendido entre 2.0 a 3.0 (prevenção e tratamento fibrilação  auricular, tromboses venosas, embolias pulmonares)e nos doentes com próteses valvulares os valores de INR variam entre 3 e  4.5 (próteses valvulares mecânicas), para que o doente seja considerado controlado.

Se o paciente tem parâmetros analíticos de INR superiores a 5, o risco de hemorragia é muito elevado, sendo tanto mais grave a ocorrência da hemorragia quanto mais alto estiver este valor, devido ao risco de sangramento espontâneo.

O controlo do INR é  fundamental nos doentes hipocoagulados com varfarina, devendo ser realizado com rigor e aconselhado a todos os doentes que se encontram hipocoagulados.

Cada paciente deve ser portador de um cartão de identificação cujo registo deverá permitir detetar com segurança o grau de gravidade do risco hemorrágicos.

Assim, exigem um tratamento especial, sobretudo nas situações em que são vítimas de traumatismos.

Todo o doente que se encontra hipocoagulado, tem de ser permanentemente monotorizado e controlado, não só no âmbito dos cuidados alimentares, mas também quando necessitam de tratamento com outros fármacos que podem interferir com os valores sanguíneos do INR, pois irão interagir com a varfarina, podendo até inibir a sua ação e favorecer o aparecimento de tromboses ou aumentar os riscos de hemorragia.

A anticoagulação oral deve ser mantida enquanto existir a doença de base que motivou a introdução da terapêutica.

Nalguns doentes poderá ser uma terapêutica para toda a vida.

A prescrição de qualquer fármaco num doente hipocoagulado deve ser sempre alvo de uma ponderação, cuja responsabilidade médica é vital, exigindo rigor na sua utilização e um controlo laboratorial rigoroso e muito apertado.

Contudo, sempre que haja necessidade de associar algum medicamento, temos que ter bem presente que certos fármacos podem potenciar os efeitos da varfarina e aumentar o INR, dos quais destacamos os antibióticos do grupo das cefalosporinas, ciprofloxacina, norfloxacina, o grupo dos macrólidos (azitromicina e eritromicina),as tetraciclinas ou outros antibióticos como o sulfametoxazol/trimetroprim, e toda e qualquer droga potencialmente hepatotóxica.

Certo é que se uma mulher hipocoagulada com varfarina necessita da utilização de um creme vaginal ou de supositórios de miconazol, deve pedir sempre o parecer ao seu médico assistente.

A título meramente informativo deixamos aqui a referência dos seguintes fármacos que também têm influência sobre os níveis plasmáticos da varfarina como por exemplo a cimetidina, clopidrogrel, corticoides, esteroides anabilizantes, estatinas, disulfiram, clofibrato, metronidazol, fluconazol, omeprazol, fluoxetina, sertralina, amitriptilina/nortriptilina, azapropazona, indometacina, paracetamol, alopurinol, glucagon,ácido mefenâmico, cetoconazol, ácido nalidixico, hormona tireoideia, fluorouracil, tamoxifeno, isoniazida,  vacina para a gripe, tendo assim de ser utilizados sempre com muito cuidado.

Porém, outros  fármacos podem inibir a varfarina e diminuir o INR, dos quais destacamos alguns medicamentos utilizados na prática clinica diária, designadamente anticonceptivos orais, haloperidol, carbamazepina, griseofulvina, fenobarbital, glutatimida,  rifampicina, vitamina K, sulcralfato, rifampicina, azitrioprina e drogas que bloqueiem a produção de hormonas tireoideias, quetambém nãopodem ser esquecidas.

Mas não são só  os fármacos que interferem com a varfarina, também certos alimentos são responsáveis pelos fatores potenciadores da inibição da varfarina e que irão assim diminuir o INR, dos quais citamos os alimentos ricos em vitamina K, cuja lista pela sua importância passamos a descrever: bróculos, repolho, couve, couve flor, asparagus, espinafres,  couve de bruxelas, grão de bico, lentilhas, mamão, abacate, feijão verde, ervilha, aipo, salsa, beterraba, nabo, alface, soja, quiabo, chucrute, agrião, fígado, azeite de oliva, que obrigam a fazer acertos das doses de varfarina ministradas a estes doentes.

Não podemos esquecer outros remédios denominados como naturais e que também podem interagir com a varfarina dos quais destacamos  a erva de São João(hypericum perforatum), castanha da índia, óleo de peixe, chá-verde, camomila, ervas chinesas, ginckgo biloba, salvia miltiorrhiza, tanacetum parthenium, feno-grego com boldo (peumus boldus), ginseng (panax sinensis), garra do diabo (harpagophytum procumbens).

Importa, ainda referir que o alcoolismo agudo, inibe a metabolização e eleva o INR e que o alcoolismo crónico aumenta a metabolização da varfarina e diminui o INR.

Estes são alguns dos principais medicamentos e alimentos que podem interferir com a anticoagulação, porém estas listas são muito mais extensas, obrigando sempre a consultar exaustivamente as reações adversas dos fármacos para que o procedimento médico seja sempre seguro, rigoroso, baseado e suportado no conhecimento científico.

Todavia, o maior risco não resulta no uso de qualquer um destes medicamentos ou alimentos, mas sim sobretudo quando se inicia ou se retira algum deles.

Sempre que o doente inicia um novo fármaco ou modifica os seus hábitos alimentares deve fazer o controlo do INR, tendo em conta que pode ser necessário aumentar ou reduzir a dose de varfarina para manter os níveis adequados do INR de forma a que o doente esteja protegido.

Em suma, a prática da medicina para além de ser uma ciência e uma arte que pertence aos profissionais médicos, cuja responsabilidade e exigência do raciocínio clinico e da decisão terapêutica obriga a uma atualização permanente devendo pois ser respeitada e entendida como uma atividade profissional de alto risco.

(*) Doutorada em medicina